様式第41号

第号	延滞金減免（不承認）通知書	
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏名　　　　　　　　様
　　（名称）
九戸村長　　　　　　　　　㊞　
　　　　　年　　月　　日付で申請のあった延滞金の減免については、下記のとおり減免しました（下記の理由により認められません）から通知します。	
年度	税目	期別事業年度	納期限	税額	左の税額に係る延滞金額	減免した延滞金額	
				円	円	円	

							
合計				
不承認の理由		
摘要		
（根拠法令　村税条例施行規則第14条③）　　
　（注）この処分に（不承認の場合又は申請の全部を承認しなかった場合）について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。