様式第42号

第号	担保提供書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　様
担保提供者　　　　
住（居）所　　　
（所在地）　　　　
　氏名　　　　　　　　㊞　
（名称）　　　　　　　　　　
　私の　　　　年度　　税にかかる徴収金の納税担保として下記のとおり提供します。	
担保物の内容	種類	数量	価格	所在	添付書類	
						
保証人	氏名
（名称）	住（居）所
（所在地）	職業	添付書類	
					
担保する徴収金	税額	延滞金額	過少申告・不申告重加算金	督促手数料	滞納処分費	合計	
	円	円	円	円	円	円	
担保提供の理由		
（根拠法令　地方税法施行令第６条の10）