様式第43号

第号	保全担保提供命令書	
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏名　　　　　　　　様
　　（名称）
九戸村長　　　　　　　　　㊞　
　村税の徴収上必要があるので、下記のとおり担保の提供を命じます。	
担保の内容	担保される村税	　　　　　　年　　月　　日以後に課される
　　　　　　　　　　　　　　税	
	担保される金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
担保の種類及び提出書類	　次に掲げるもので担保される金額を担保するに足りるもの又は金銭を提供してください。	
	　　ア　国債、地方債
　　イ　村長が確実と認める社債、その他の有価証券	供託書正本	
	　　ウ　土地
　　エ　保険に附した建物、立木、船舶、航空機、自動車及び建設機械
　　オ　地方税法第16条第１項第５号に掲げる各種財団	抵当権を設定するために必要な書類		
	　　カ　村長が確実と認める保証人の保証――保証書		
担保の提供期限	　　　　　　　年　　　月　　　日	
摘要		
（根拠法令　地方税法第16条の３①、同法施行令第６条の11①）
　（注）この処分について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。