様式第44号

第号	保全担保不提供による抵当権設定通知書	
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏名　　　　　　　　　様
　　（名称）
九戸村長　　　　　　　　　㊞　
　さきに、下記金額に対して担保の提供を命じましたが、期限までにその提供がないので、あなたの財産について抵当権を設定することとしましたから通知します。	
抵当権の内容	担保される村税	　　　　　　年　　月　　日以後に課される
　　　　　　　　　　　　　　税	
	担保される金額	円　	
	担保財産	名称	数量	所在	
					
担保の提供期限	　　　　　　年　　　月　　　日	
摘要		
（根拠法令　地方税法第16条の３④、村税条例施行規則第16条②）
　（注）この処分について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。