様式第47号

第号	保全差押金額の担保にかかる金銭の充当申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　様
納税者（特別徴収義務者）
　　　　　　　　　　（電話　　）　
　氏名　　　　　　　　　　
（名称）
　保全差押金額の担保として提供した金銭を下記のとおり充当したいので申請します。	
担保として提供した金額	供託年月日	年　　　月　　　日	
	供託番号	第　　　　　　　号	
	供託金額	　　　　　　　　円	
充当する徴収金の内訳	年度	税目	期別	納期限	税額	延滞金	過少申告、不申告重加算金	督促手数料	滞納処分費	小計	
					円	円	円	円	円	円	

											
	合計							
摘要		
（根拠法令　地方税法施行令第６条の12⑤、村税条例施行規則第17条②）