様式第49号

第号	過誤納金還付（充当）通知書	
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏名　　　　　　　　　様
　　（名称）
九戸村長　　　　　　　　　㊞　
　下記のとおり、過誤納金について還付（充当）いたしますので、通知します。（別紙過誤納金還付請求書を至急役場まで提出してください。）	
還付金額	年度	税目	期別	既納額	正当額	過誤納額	還付加算金	還付金額計	摘要	
				円	円	円	円	円		

	合　　　　　　計						
充当金額	年度	税目	期別	納期限	未納額	充当額	充当後の未納額	摘要	
					円	円	円		

	合計					
還付金額計（－）	円　	
還付金の支払場所		
還付理由		
　　
　（注）この処分について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。

※	税目により、項目・要件を満たした異なる様式も使用する。