様式第50号

第号		
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏名　　　　　　　　　様
　　（名称）
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　下記のとおり、過誤納金を第二次納税義務者（保証人）に還付（充当）しましたので通知します。	
第二次納税義務者
（保証人）	住（居）所
（所在地）		
	氏名
（名称）		
還付金額	年度	税目	期別	既納額	正当額	過誤納額	還付加算金	還付金額計	摘要	
				円	円	円	円	円		

	合計						
充当金額	年度	税目	期別	納期限	未納額	充当額	充当後の未納額	摘要	
					円	円	円		

	合計					
還付金額計（－）	円　	
還付金の支払場所		
還付理由		
（根拠法令　地方税法施行令第６条の13②）　　
　（注）この処分について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。