様式第51号

第号	過誤納金還付請求書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
請求者
住（居）所
（所在地）
　氏名　　　　　　　　　
（名称）	
還付請求金額	円　	
還付請求金額の内訳	年度	税目	期別	既納額	正当額	過誤納額	還付加算金	還付金額計	充当額	還付請求金額	
				円	円	円	円	円	円	円	

	合計								
還付請求事由		
　上記の金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日
住（居）所
（所在地）
　氏名　　　　　　　　　　
（名称）