様式第53号

第号	徴収嘱託書	
年　　月　　日　
　市（町・村）長　様
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　下記のとおり、徴収の嘱託をしますからよろしくお願いします。	
納税者（特別徴収義務者）	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	過少申告不申告重加算金額	督促手数料	滞納処分費	
住（居）所
（所在地）	氏名
（名称）										
						円	円	円	円	円	

											

											

											
摘要		
　　
　（注）「滞納処分費」欄に掲げた金額は、この嘱託書作成の日までのものです。