様式第54号　（嘱託市町村あて分）

第号	徴収受託通知書	
年　　月　　日　
　市（町・村）長　様
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　下記のとおり、徴収の受託をしましたから、今後は当村において徴収します。	
納税者（特別徴収義務者）	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	過少申告、不申告、重加算金額	督促手数料	滞納処分費	
住（居）所
（所在地）	氏名
（名称）										
						円	円	円	円	円	

											

											

											
摘要		
（根拠法令　村税条例施行規則第19条③）