様式第55号　（納税者あて分）

第号	徴収受託通知書	
年　　月　　日　
　納税者（特別徴収義務者）
　　住（居）所
　　（所在地）
　　氏名　　　　　　　様
　　（名称）
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　あなたの　　　市（町・村）にかかる徴収金について、下記のとおり徴収の嘱託を受けましたから、今後は当村において徴収します。	
徴 収 の 嘱 託 し た 市 町 村 名		
受託をした徴収金	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	過少申告、不申告、重加算金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
					円	円	円	円	円	円	

											
											
	合計							
摘要		
（根拠法令　村税条例施行規則第19条③）