様式第57号

第号	受託徴収金の送金通知書	
年　　月　　日　
　市（町・村）長　　様
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　さきに、徴収の嘱託がありました徴収金について、下記のとおり徴収して別途送金いたしましたので通知します。	
納税者（特別徴収義務者）	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	過少申告、不申告、重加算金額	督促手数料	滞納処分費	徴収嘱託を受けた年月日	
住（居）所
（所在地）	氏名
（名称）											
						円	円	円	円	円		

												

												

												
摘要		
（根拠法令　村税条例施行規則第19条④）