様式第59号

第号	第三者納付（納入）にかかる同意書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
納税者（特別徴収義務者）　　　　　　
住（居）所
（所在地）
　氏名　　　　　　　　　㊞　
（名称）
　下記の者が私に代って次の税金を納付（納入）することに同意します。	
納付（納入）する第三者	住（居）所
（所在地）		
	氏名
（名称）		
納付（納入）する内訳	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
					円	円	円	円	円	円	

											
合計							
抵当権		
摘要