様式第60号

第号	第三者納付（納入）にかかる理由書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
第三者納付（納入）をした者
住（居）所
（所在地）
　氏名　　　　　　　　　㊞　
（名称）
　下記のとおり私が納税者（特別徴収義務者）に代って村税を納付（納入）しました。	
納税者
（）	住（居）所
（所在地）		
	氏名
（名称）		
納付（納入）した内訳	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	過少申告、不申告、重加算金額	督促手数料	滞納処分費	小計	
					円	円	円	円	円	円	

											
合計							
第三者が納付（納入）したことについて正当な利益を有する理由		
摘要