様式第65号

過 料 処 分 決 定 通 知 書
住（居）所
（所在地）
　氏名
（名称）
年齢　　歳　　
　　過　料　　　金　　　　　　　　円
　上記の者は、　　　　　　　の事由により村税条例第　　条の規定に違反しているので、同条例第　　条の規定により上記金額の過料に処します。
　　　　　　年　　月　　日
九戸村長　　　　　　　　㊞　	
（根拠法令　村税条例施行規則第24条）　　
　（注）この処分について、不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に村長に対して異議申立をすることができます。