様式第66号

差押（領置）調書
　犯則嫌疑者　　　　　　　に対する地方税法違反事件について　　　　年　　月　　日次の物件を証拠品として別紙差押（領置）目録のとおり差押え（領置）した。
　　　　　　年　　月　　日
村徴税吏員　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　
　物件（別紙のとおり）	
　（別紙）
目録	徴税吏員氏名		
番号	品名又は名称	数量又は個数	物件所有者の住所、氏名	封印の方法及び箇所数	摘要	

						

						

（根拠法令　国税犯則取締法第７条①）