様式第67号

第号	差押（領置）保管証	
　　　　　　　　　にかかる地方税法違反嫌疑事件に関する証拠物件として　　　　年　　月　　日　　　　　　　において差押（領置）された下記物件は封印のまま確かに保管します。
　　　　　　年　　月　　日
　保管者
住（居）所
　氏名　　　　　　　　　　
　村徴税吏員　氏名　　様
記	
番号	品名又は名称	数量又は個数	物件所有（所持）者の住所・氏名	封印方法	摘要	

						

						
（根拠法令　国税犯則取締法第７条②）