様式第68号

第号	通告書	
　地方税法違反事件について、村徴税吏員＜氏　　　名＞の報告に基づいて調査したところによれば＜犯則嫌疑者＞は　　　　年　　月　　日＜犯則の場所＞で＜犯則の事実＞したものである。
　この行為は、地方税法第　　条に違反し同法第　　条及び国税犯則取締法第14条の規定により処分しなければならない。よって次に掲げる金額を、この通告書の送達を受けた日から20日以内に村に納付することを命ずる。
　証拠物件として差し押えて（領置して）ある物件は、通告履行の後に還付します。
　　一金　　　　　　　　円　　罰金又は科料に相当する金額
　　一金　　　　　　　　円　　処分費
　なお、期限までに納付しないときは、告発しますから念のため申添えます。
　以上、地方税法第　　条及び国税犯則取締法第14条の規定により通告します。
　　　　　　年　　月　　日
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　住（居）所
　氏名　　　　　　　　様	
（根拠法令　国税犯則取締法第14条）