様式第71号

第号		
年　　月　　日　
　申請者
　　住（居）所
　　（本店若しくは主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　様
九戸村長　　　　　　　　㊞　
　　　　　年　　月　　日付で申請のあった村県民税の特別徴収税額の納期の特例については承認（下記の理由により却下）しますので通知します。	
	特別徴収義務者指定番号	第号	
承認する期別	　　　　年　　月分以降にかかる村県民税の特別徴収税額	
却下の理由		
摘要		
（根拠法令　地方税法施行令第48条の９の３④）　　
　（注）この処分について不服がある場合は、この通知書を受取った日の翌日から起算して60日以内に、村長に対して異議申立をすることができます。