様式第72号

第号		
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
届出者（特別徴収義務者）
住（居）所
（本店若しくは主たる事務所の所在地）
（電話　　　　　）
 　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、村県民税の特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いたので届出ます。	
	特別徴収義務者指定番号	第号	
特例の要件を欠いた事務所	所在地		
	名称		
特例の要件を欠いた事務所において、給与の支払を受ける者が常時10人未満でなくなった事実		
特例の要件を欠いたため翌月（　　月）10日までに納入すべき特別徴収税額		
その他参考となるべき事項		
摘要		
（根拠法令　村税条例第47条の４）