様式第78号

第号		
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　様　　
申告者
　　　　　　（電話）　　　　　
　氏名　　　　　　　　　
（名称）
　固定資産税の非課税規定の適用を受けたいので下記のとおり申告します。	
社会福祉事業等の開始若しくは設立年月日	　　　年　　　月　　　日	
土地	所在及び地番	地目	地積	用途	直接その用に供し始めた時期	
			㎡		年　　月　　日	
	社会福祉事業等の用に供する土地の区域変更年月日		
家屋	所在	家屋番号	種類	構造	床面積	用途	直接その用に供し始めた時期	
					㎡		年　　月　　日	
					㎡		年　　月　　日	
					㎡		年　　月　　日	
					㎡		年　　月　　日	
					㎡		年　　月　　日	
償却資産	所在	種類	数量	用途	直接その用に供し始めた時期	
					年　　月　　日	
					年　　月　　日	
					年　　月　　日	
					年　　月　　日	
					年　　月　　日	
（根拠法令　村税条例第57条）