様式第79号

第号		
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
申告者
　　　　　　（電話）　　　　　
　氏名　　　　　　　　　
（名称）
　固定資産税の非課税規定の適用を受けたいので下記のとおり申告します。	
土地	所在及び地番	地目	地積	用途	直接その用に供し始めた時期	
			㎡		年　月　日	
家屋	所在	家屋番号	種類	構造	床面積	用途	直接その用に供し始めた時期	
					㎡		年　月　日	
					㎡		年　月　日	
					㎡		年　月　日	
					㎡		年　月　日	
					㎡		年　月　日	
償却資産	所在	種類	数量	用途	直接その用に供し始めた時期	
					年　月　日	
					年　月　日	
					年　月　日	
					年　月　日	
摘要		
（根拠法令　村税条例第58条）