様式第80号

第号	固定資産税非課税適用除外申告書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　様
申告者
　　　　　　（電話）
　氏名　　　　　　　　　
（名称）
　下記固定資産について固定資産税の非課税規定の適用を受けておりましたが、次の事由により非課税規定に該当しないことになりましたので申告します。	
土地	所在及び地番	地目	地積	用途	適用除外の事由	
			㎡			
家屋	所在	家屋番号	種類	構造	床面積	用途	直接その用に供し始めた年月日	適用除外の事由	
					㎡		年　月　日		
					㎡		年　月　日		
					㎡		年　月　日		
					㎡		年　月　日		
					㎡		年　月　日		
償却資産	所在	種類	数量	用途	直接その用に供し始めた時期	適用除外の事由	
					年　月　日		
					年　月　日		
					年　月　日		
					年　月　日		
摘要		
（根拠法令　村税条例第59条）