様式第91号

第号	国民健康保険税減免申請書	
年　　月　　日　
　九戸村長　　　　　　　様
納税者
　住所　　　　　　　　（電話）　
（所在地）
　氏名　　　　　　　　　　
（名称）
　下記のとおり国民健康保険税の減免を受けたいので申請します。	
年度又は事業年度	期別	納期限	の別	減免を受けようとする税額	
年度　
〔〕				円	
減免を受けようとする理由		
減免事由を証明する添付書類		
摘要		
（根拠法令　村税条例第136条②）