様式第5号

第　　　　号	村税相続人代表者指定（変更）届	
　下記のとおり、被相続人名義にかかる村税について相続人代表を指定したので届けします。

平成　　年　　月　　日

　九戸村長　様	
	申請人　　　住所	
	　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印	
	　電話番号　(　　　　　　　　　　)	
相続人代表者	住所		
	氏名		
	(名称)		
被相続人
(亡くなった方)	住所		
	氏名		
	(名称)		
	死亡年月日	平成　　　年　　　月　　　日	
　被相続人にかかる徴収金の賦課徴収及び還付に関する書類を受領する代表者として上記のとおり指定しましたので、地方税法第9条の2の規定により、相続人連署のうえ届けします。	
相続人	氏名	被相続人との続柄	住所
（所在地）	
	(名称)			

				

				

　　　　＊　この届けは村税の納税通知書等を受領する方を指定するものであり相続登記または相続税とは関係ありません。

(根拠法令　地方税法第9条の2①、同法施行令第2条②、村税条例施行規則第4条)