様式第64号

第　　　　号	納税管理人(変更)申告書	
　下記のとおり納税に関する一切の事務を処理させるため、下記の者を納税管理人に定め(変更し)たので届けします。

平成　　年　　月　　日　

　九戸村長　　様	
	申請人	
	住所	
	氏名　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　印	
	電話番号		
	
　　　下記のとおり村税について納税管理人を承諾しました。	
　変更後の納税管理人	住(居)所
(所在地)	(TEL　　　　　　　　)	
	氏名
(名称)	
印　　	
変更前の
納税義務者又は納税管理人	住(居)所
(所在地)	(TEL　　　　　　　　)	
	氏名
(名称)		
摘要		

(根拠法令　村税条例第24条)