様式第１号(第４条関係)
軽自動車税の課税取消（保留）申請書	
年　　　月　　　日
　九戸村長　　　様	
	申請者	住所	
		氏名	
		（納税義務者との関係：　　　　）
電話番号　　　　（　　　）	
　下記の理由により、課税を取消（保留）していただきますよう申請します。
　また、万一問題が生じた場合は自らの責務において解決し、申請内容に変化があった場合は早急に報告することを誓約します。	
標識番号	　	車台番号	　	
所有者住所	　	使用者住所	　	
所有者氏名	　	使用者氏名	　	
納税義務者	１　所有者　２　使用者　３（　　　　　　　　　）	
軽自動車等の現況	
１　火災、天災等による滅失、損壊　　２　解体　　　　　３　盗難、詐欺等による所在不明
４　行方不明　　　　　　　５　納税義務者または軽自動車等が所在不明
６　納税義務者が死亡かつ相続人が不存在　　　７　その他（	
事由の発生年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
解体者及び譲渡先	住所		
	氏名		
	電話番号		
盗難、詐欺等の場合	届出警察署		
	届出年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
	届出受理番号		
車検有効期限	　１　　　　　年　　月　　日　　　　　２　　不明	
車両の状況	　１　保管　　２　解体　　３　行方不明　　４　損壊	
ナンバーの状況	　１　保管　　２　紛失　　３　返納　　４　車体とともに不明	
車検証の状況	　１　保管　　２　紛失　　３　返納　　４　車体とともに不明	
経緯(その他特記事項)