様式第10号
弾力条項適用票A
No.　　　　
起票者	同課長	財政担当	同課長	会計管理者	村長	起票　　　　年　　　月　　　日
決裁　　　　年　　　月　　　日	年度	
　	　	　	　	　	　		会計	

弾力条項適用科目	款	項	目	節	
予算執行の状況	業務量増加の状況	
区分	金額	区分	金額	経営の積算基礎	
	目	節		目	節		
予算現額	　	A	増加経費	　	C	　	
同上財源内訳	国県支出金	　	　	内訳
同上財源	国県支出金	　	　		
	経営収入	　	　		経営収入	　	　		
	その他	　	　		その他	　	　		
	繰入金	　	　	状況
適用後の	予算額	A＋C	　		
支出命令済額	　	　		予算残額	B＋C	　		
予算残額	　	B		今回適用額	C	　		

説明	
備考
　1　3枚複写とし、2枚目のB票は、決裁欄を除きA票と同じとし、起票課への通知用とし、(財政担当)課長印を押印すること。
　2　3枚目のC票は、会計管理者への通知とし、決裁欄は予算流用票と同じとすること。