様式第37号(その1)
過誤納金整理票	決裁年月日	・　　　・	課所名　　　　　NO.　　　　　　　　　	
　
村長	会計管理者	課長	同補佐	起票者	起票年月日	　	年度	会計	
　	　	　	　	　	・　　　・		款	項	目	節	
　	　	　	　	　	　	
口座振込銀行名	　　　　　　銀行　　　　　　支店　普当　№						
　
請求書	過誤納者住所
　　　　年　　月　　日(氏名)　　　　　　　　　　　　　印	　	既納金額	円	
			正当金額	円	
(摘要)ただし		過誤納金額	円	
　
過誤納金払戻	年　　　　月　　　　日	　	累計	円