様式第79号
村民税徴収簿
　(その1のイ)　　　　　　　　村民税個人分
通知書番号第　　号	課税標準額	円	税額控除	円	　	第一期	第二期	第三期	第四期	摘要	

納税者

　(住所)

　(氏名)	　	市(町村)民税	県民税	計	税額	円	円	円	円	　	
	均等割	円	円	円							
					督促手数料	円	円	円	円		
	所得割	円	円	円							
	年税額	円	円	円	延滞金	円	円	円	円		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　固定資産税についてもこれに準じて作成すること。

　(その1のロ)　　　　　　　村民税法人分
第　　　　号	申告区分	申告分	申告分	申告分	申告分	摘要	
法人

　(住所)

　(名称)	納期限	　　年　月　日	　　年　月　日	　　年　月　日	　　年　月　日	　	
	事業年度	自　年　月　日
去　年　月　日	自　年　月　日
去　年　月　日	自　年　月　日
去　年　月　日	自　年　月　日
去　年　月　日		
	均等割額	円	円	円	円		
	法人税割額	円	円	円	円		
	督促手数料	円	円	円	円		
	延滞金	円	円	円	円		
	領収印	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	

　(その2)　納入通知書を発行するもの
通知書番号	納税者	税額	発行年月日	督促手数料	指定期限	延滞金	領収印	摘要	
	住所	氏名		納期限						
　	　	　	円	・　・　・	円	　	円	　	　	
				・　・　・						
　	　	　	　	・　・　・	　	　	　	　	　	
				・　・　・						
　
　	　	　	　	・　・　・	　	　	　	　	　	
				・　・　・						
　	　	　	　	・　・　・	　	　	　	　	　	
				・　・　・						
備考
　1　月割課税等については、その基礎を摘要欄に記入すること。
　2　課税標準額は、摘要欄を区分して記入すること。

　(その3)　特別徴収によるもの
特別徴収義務者住所・氏名	月分	領収印	月分	領収印	月分	領収印	月分	領収印	摘要	
	円		円		円		円			
　	月分	　	月分	　	月分	　	月分	　	　	
	円		円		円		円			
	月分	　	月分	　	月分	　	月分	　		
	円		円		円		円			
　	月分	　	月分	　	月分	　	月分	　	　	
	円		円		円		円			
	月分	　	月分	　	月分	　	月分	　		
	円		円		円		円			
備考　用紙の大きさは、B5判とすること。
　(その4)　使用料、手数料
税外徴収簿
番号	納入者住所氏名	金額	発行年月日	納期限	領収印	摘要	
番号	　	円	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　
　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　使用料、手数料の種類ごとに口取をつけて区分すること。
　2　使用料、手数料の種類ごとに月計及び累計を記入すること。
　3　用紙の大きさは、B5判とすること。