様式第81号
滞納整理簿
通知書番号	納入者
(住所氏名)	納期限	滞納金額	督促手数料	延滞金	加算金	処分費	計	領収印	摘要	
		指定期限									
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備考
　1　年度ごとに別冊とし、収入の種目ごとに口取をつけて区分すること。
　2　月計、累計を記入し、滞納金額を明らかにしておくこと。
　3　不納欠損の処理及び納税猶予をしたときは、摘要欄にその旨を表示すること。