様式第22号の３
支出負担行為兼支出命令票　　　　　　　　　　　　　起票・決裁　　　　年　　月　　日　　　　　支出命令　　　　　　年　　月　　日
支出命令者	
	村長	起票課等			発議者		会計管理者			担当者	

　		　										
年度
会計		支出区分	支払方法	繰越区分		
						
　　　　
債権者				所属		
住　所
（職）
氏　名	　
　		款		
			項		
目　的			目		
品　名		支出額					
		控除額			事業		
		支払額					
請求書番号及び内容		源泉区分		支払予定日			節		
							細節		

銀行　　　　　　　　支店
口座番号
口座名義		合議	会計管理者	総務課長		
						
						検収調書		

整理番号	予算（配当）額	負担行為（支出）累計額	予算（配当）残額