様式第41号の1(その2の1)
課所名　　　　　　№　　　　　　　　　
村長	会計管理者	合議	　	支出(要求)票	年度	会計	
		会計管理者	総務課長					
　	　	　	　	　	決裁年月日	　	款	項	目	節	
					・　　・		　	　	　	　	
　							
　
債権者又は資金前渡職員	　	支出事由	　	支出額	
　		　		円	
　
内訳	摘要	数量	単位	単価	金額	
	　	　	　	円	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
(証拠書類　　　　件添付)
　	口座振込銀行名	
	銀行　　　　　支店	
	口座番号	
記票課等	課長等	同補佐	担当者	記票年月日	　	月計	　	円	
　	　	　	　	・　　　・		累計	　	円	
　
資金前渡払概算払前金払	支出年月日	精算年月日	　	配当予算残額	　	円	
	・　　・	・　　・