様式第２号(第６条関係)
養育状況変更届

年　　月　　日届出　　

　(任命権者)

　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　	
　次のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育の状況等について変更が生じたので届	
け出ます。

1　届出の事由
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
　　□　同居しなくなった。　　□　負傷・疾病　　□　託児できるようになった。
　　□　その他(　　　　)
　□　育児休業等に係る子が死亡した。
　□　育児休業等に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)。
　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
　□　育児休業等をしている職員が産前の休業を始めた。
　□　育児休業等をしている職員が出産した。
　□　その他(　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日
　　　　　　年　　月　　日	
(注)　該当する□にはレ印を記入すること。