様式第4号（第14条の2関係）
育児短時間勤務計画書
　(任命権者)
　　　　　　　　　　　様	提出年月日　　　　　年　　月　　日　　

　所属　　　　　　　　　　　　　
　職名　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　	
　職員の育児休業等に関する条例第10条第６号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について次のとおり提出します。
　なお、記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
		
１　請求に係る子	
子の氏名	　	生年月日	年　　月　　日生	
２　請求者の計画	
請求期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
再度の請求予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
３　備考	　	
(注) ①　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に（変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく）提出するものとする。
　　 ②　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　　 ③　子の出生前に提出する場合は、「１　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　　 ④　変更の届出の場合は、１及び２までの記載事項のうち変更する箇所のみ記入すること。