様式第37号(その2)
過誤納金払戻命令票	決裁年月日	・　　　・	課所名　　　　　　No.　　　　　　　	
　
払戻命令者	　	会計管理者	課長	同補佐	係	　	年度	会計	
　		　	　	　	　		款	項	目	節	
　	　	　	　	　	　	
口座振込銀行名	　　　　　　銀行　　　　　　支店　普当　№						
　	
請求書	過誤納者住所
　　　　年　　月　　日(氏名)　　　　　　　　　　　　　印	　	既納金額	円	
			正当金額	円	
(摘要)ただし		過誤納金額	円	
　
領収証書	右金額領収しました。
　　　　　　　　　　　年　　月　　日
過誤納者　　　　　　　　　印　	　	月計	円	
			累計	円	
　
小切手	年　　　月　　　日　交付　	第　　　　　　　　　号	　	支払区分