様式第41号の1(その1の2)
課所名　　　　№　　　　　　　
支払命令者	　	会計管理者	課長	同補佐	担当者	支出命令票	年度	会計	
　		　	　	　	　	　	支出命令年月日	　	款	項	目	節	
							・　　　・		　	　	　	　	
　
債権者	　	領収証書	下記券面金額を領収しました。
　　　　年　　月　　日
債権者　　　　　　　　　　　　　　　印　	
　				
　
支出事由	　月分報酬・給料・手当・共済費	通勤手当	　	　	勤勉手当	　	　	
	扶養手当	　	　	特殊勤務手当	　	　	寒冷地手当	　	　	
	管理職手当	　	　	宿日直手当	　	　	時間外勤務手当	　	　	
	住居手当	　	　	期末手当	　	　	　	　	　	
	共済費	　	　	　	
	互助会費	　	　	　	支出額	千	円	
	　	　	　					
　
小切手	交付年月日	・　　・	　	摘要	　	　	
	番号	　				月計	　	円	
支払区分	　				累計	　	円	
　
予算配当額	　	円	支出負担行為済額	　	円	　	予算残額	　	円