様式第41号の1(その2の2)
課所名　　　　　　No.　　　　　　　　　

支出命令書	　	会計管理者	課長	同補佐	担当者	支出命令票	年度	会計	
　		　	　	　	　	　	支出命令年月日	　	款	項	目	節	
							・　　・		　	　	　	　	
　
債権者又は資金前渡職員	　	支出事由	　	支出額	
　		　		円	
　
内訳	摘要	数量	単位	単価	金額	
	　	　	　	円	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
　	　
領収証書	　　　　上記券面金額を領収しました。
　　　　　　年　　月　　日

債権者又は資金前渡職員	

　　　　　　　　印	(証拠書類　　　　件添付)	
					
				　	口座振込銀行名	
					銀行　　　　　支店	
　	　	口座番号	
小切手	交付年月日	・　　　・	　	収入印紙	　	月計	　	円	
	番号	第　　　　　　　　　号				累計	　	円	
　		　	
　
資金前渡払概算払前金払	支出年月日	精算年月日	　	支払区分	　	　	　	
	・　　・	・　　・			第　　　　号		予算残額	　	円