様式第43号(第71条及び第73条関係)

　	前渡資金
(概算払)	精算票兼報告書	　	

№　　　　　　

支出命令者	会計管理者	課長	同補佐	担当者	　	認証年月日	　	　	年度	会計	
									款	項	目	節	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	提出年月日	　	　					
													
　
資金前渡職員
(概算払を受けた者)	　	印	
　
資金前渡
(概算払)	年月日	前渡資金(概算払)額	支出額	精算残額	
　	　	　	　	
摘要	
証拠書類	葉	　	
　
会計管理者	課長	同補佐	担当者	　	支出命令票	№	　	返納金戻入年月日	・　・