様式第51号(その2)
　	年度	番号	発行年月日	送金取組金融機関	
　	預金口座
振替請求書	　	　	　	年　　月　　日	九戸村指定金融機関	
　	
№	会計	債権者	金額	振込先	摘要	
1	会計	　	円	別添振込書のとおり	　	
2	会計	　	円	別添振込書のとおり	　	
3	会計	　	円	別添振込書のとおり	　	
4	会計	　	円	別添振込書のとおり	　	
5	会計	　	円	別添振込書のとおり	　	
　上記のとおり、預金口座に振込みしてください。
　　九戸村会計管理者　　　　　　　　　印

税務住民課→指定金融機関