(自立支援医療(育成医療)の対象)

第1　自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)の対象となる児童は、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童、又は現存する疾患が、当該障害又は疾患に係る医療を行わないときは、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。

2　育成医療の対象となる疾患の障害区分は次の各号に掲げるとおりとする。

(1)　視覚障害によるもの

(2)　聴覚、平衡機能障害によるもの

(3)　音声、言語、そしゃく機能障害によるもの

(4)　肢体不自由によるもの

(5)　心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障害によるもの

(6)　先天性の内蔵機能の障害によるもの((5)に掲げるものを除く。)

(7)　ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの

3　内臓障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法及び小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、これらに伴う医療についても対象とする。

4　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次の各号に掲げるとおりとする。

(1)　診察

(2)　薬剤又は治療材料の支給

(3)　医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4)　居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5)　病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6)　移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

(支給認定の申請)

第2　支給認定の申請は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「規則」という。)第35条に定めるところによるが、その具体的な事務処理は次の各号の定めるところによる。

(1)　支給認定を受けようとする障害児の保護者(以下「申請者」という。)は、九戸村長(以下「村長」という。)に申請するものとする。

(2)　申請に当たっては、自立支援医療費(育成・更生)支給認定(変更認定)申請書(以下「申請書」という。)(細則様式第27号)に指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療費(育成医療)支給意見書(以下「医師の意見書」という。)(細則様式第28号)、育成医療を受ける者(以下「受診者」という。)及び受診者と同一の「世帯」(自立支援医療の支給の際に用いる医療保険単位の世帯をいう。以下同じ。)に属する者の氏名が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証等の医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)及び受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税非課税世帯については受給者(自立支援医療費の支給を受ける者をいう。以下同じ。)に係る収入の状況が確認できる資料)のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付するものとする。

(支給認定)

第3　村長は、第2の申請を受理したときは、受診者の育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うものとする。

なお、支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。

2　村長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認のうえ、高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。以下「重度かつ継続」という。)の該当・非該当及び負担上限月額の認定を行ったうえで、自立支援医療費(育成・更生)支給認定(変更認定)通知書(細則様式第30号)により、申請者あて通知を行うとともに、規則第41条の定めるところにより、自立支援医療受給者証(育成・更生)(以下「受給者証」という。)(細則様式第31号)及び自己負担上限額管理票を交付するものとする。

3　村長は、育成医療の認定を必要としないと認められるものについては、自立支援医療費(育成・更生)変更認定申請却下通知書(細則様式第33号)を申請者に交付するものとする。

4　育成医療の具体的方針は、受給者証の該当欄に詳細に記載するものとする。

5　自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限るものとする。

6　支給認定の有効期間は、原則3か月以内とし、疾病の状況からやむを得ず3か月以上に及ぶものについても、最長1年以内とする。

7　同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情があると認められる場合に限り、複数指定することができるものとする。

8　受診者が死亡した場合、又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、当該受給者証を速やかに村長に返還するものとする。

9　村長は、法第57条第1項の規定に基づき支給認定の取消しを行ったときは、支給認定取消通知書(細則様式第40号)を受給者に交付し、必要に応じ受給者証の返還を求めるものとする。

10　受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

(再認定及び支給認定の変更等)

第4　支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等及び受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証を添付のうえ、村長に申請するものとする。村長は、再認定が必要であると認められるものについては、再認定後の新たな受給者証を交付し、再認定を必要としないと認められるものについては、第3の3の却下手続に準じて通知書を交付するものとする。

2　有効期間内に医療の具体的方針の変更の必要がある場合、申請者は申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付のうえ、村長に申請するものとする。村長は育成医療の変更の要否等について変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付するものとする。なお、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とする。

3　有効期間内に負担上限月額(所得区分及び「重度かつ継続」の該当・非該当)の変更の必要がある場合、申請者は申請書に「世帯」の所得の状況を証明する書類を添付のうえ、村長に申請するものとする。村長は所得区分の変更の必要があると認められるものについて、変更することを決定した日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証及び自己負担上限額管理票を交付するものとする。

4　有効期間内に指定自立支援医療機関の変更の必要がある場合、申請者は申請書に変更の生じた理由を証する書類を添付のうえ、村長に申請するものとする。村長は指定自立支援医療機関の変更の必要があると認められるものについて、変更することを決定した日以降より新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付するものとする。

5　村長は、上記2、3及び4の変更を必要としないと認められるものについては、第3の3の却下手続に準じて通知書を交付するものとする。

6　受給者は、申請書及び受給者証の記載事項のうち上記2から4以外の変更が生じた場合は、自立支援医療受給者証等記載事項変更届出書(細則様式第38号)に変更事項が確認できる書類を添えて村長に届け出るものとする。

7　受給者は、受給者証を破損又は紛失した場合は、速やかに医療受給者証再交付申請書(細則様式第39号)により、村長に再交付申請するものとする。

(自立支援医療費の支給の内容)

第5　自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、第1の4のとおりであるが、それらのうち治療材料費等の取扱いについては、次の各号の定めるところによる。

(1)　自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、村が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(2)　治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最小限度の治療材料及び治療装具のみを支給する。なお、この場合は現物給付をすることができるものとする。

(3)　治療材料費の支給を受ける必要がある場合は、担当医師の意見を付した自立支援医療(育成・更生)治療材料費等支給認定申請書(細則様式第34号)に見積書を添付のうえ、村長に申請するものとする。村長は治療材料費の支給が必要であると認められるものについて、自立支援医療費(育成・更生)治療材料費等支給認定通知書(細則様式第35号)を交付するものとする。

(4)　治療材料費の支給認定を受けた者は、自立支援医療(育成・更生)治療材料費等請求書(細則様式第36号)及び治療装具の支給を受けるものにあっては担当医師が証明する自立支援医療(育成・更生)治療用装具着用証明書(細則様式第37号)を添付し、村長に請求するものとする。

(5)　移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者であって、受診者本人が歩行困難等により必要と認められる場合に、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費を支給するものとする。なお、家族が行った移送等の経費については認められないものとする。

(6)　移送費の支給を受ける必要がある場合は、担当医師の意見を付した自立支援医療(育成・更生)治療材料費等支給認定申請書(細則様式第34号)により、村長に申請するものとする。村長は移送費の支給が必要であると認められるものについて、自立支援医療費(育成・更生)治療材料費等支給認定通知書(細則様式第35号)を交付するものとする。

(7)　移送費の支給認定を受けた者は、自立支援医療(育成・更生)治療材料費請求書(細則様式第36号)により、村長に請求するものとする。

(8)　支給認定の有効期間内において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象とすることができるものとする。

(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払)

第6　診療報酬の請求、審査及び支払については、昭和54年児発第564号通知「児童福祉法及び精神薄弱者福祉法の措置等に係る医療の給付に関する費用の審査支払事務を社会保険診療報酬支払基金に委託する契約について」及び昭和49年児発第655号通知「育成医療費等公費負担医療の給付にかかる診療報酬等の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」に定めるところにより行うものとする。

(その他)

第7　村長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給について、自立支援医療費支給管理台帳を備え付け、支給認定の状況を明らかにしておくものとする。

附則