第3号様式(申請者が後援団体の場合における証票交付申請書)

証票交付申請書

年　　月　　日
　九戸村選挙管理委員会委員長　殿

後援団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　印　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　
電話番号(　　－　　　　　)　　

　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する規程第2条の規定により証票の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　推薦し、又は支持する公職の候補者等の氏名・住所・職業
2　政治団体としての届出の有無
3　証票交付申請枚数　　　　　　　枚
4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数に関する事項
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	
　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の枚数は　　枚です。
　　　　年　　月　　日
公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　印