様式第12号

履歴書	
写真	ふりがな
氏名	　	印	　	
	旧氏名
(改正年月日)	(　　年　　月　　日)	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男女	
	出生地	　	
	本籍	　	
	現住所	　	
学歴	学校名	学部科名	修学期間	卒(修)業中退等	
	　	　	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日	第　　　　学　　年	
	　	　	自
至	第　　　　学　　年	
	　	　	自
至	第　　　　学　　年	
	　	　	自
至	第　　　　学　　年	
資格及び試験関係	年月日	名称	研修	期間	時間数	研修内容	
	　	　		年	月	日	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
	　	　		　	　	　	　	　	
　　　　勤務記録	　	
発令年月日	履歴事項	発令庁等	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
注
　この裏面は勤務記録欄とすること。