様式第13号

　　　　秘　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表
身上明細書
年　　月　　日提出	
氏名
　(ふりがな)	生年月日
年　　月　　日生	
本籍	
現住所	
　(A)　家族の状況	
続柄	氏名	生年月日	健康状態	職業及び勤務場所	特記事項	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　(B)　住居、資産等について
土地及び家屋	住宅関係	その他	
田	m2	自家
間畳　
借家	　	
畑	m2			
山林原野	m2			
		間借
畳　
下宿		
宅地	　			
家屋	住家	棟	m2			
	非住家	棟	m2			
				その他		
　	　			

裏面
　(C)　生家の状況　(分家等により生家と生計を別にする場合)	
所在地	　	
世帯主氏名及び続柄	　	
家族構成、続柄年令生計及び資産の慨況	　	
生家に対する援助の状況	　	
　(D)　妻の家族の状況	
現住所	　	
世帯主氏名及び続柄	　	
職業及び生計の概要	　	
　(E)　村職員就職までの概要	
イ	最終学歴	修学期間	学校名	所在地	専攻科目	
	　	　	　	　	　	
ロ	職業	在職期間	就職先	所在地	仕事の内容	退職事由	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
　(F)　その他	
趣味	嗜好	特技	運動	信仰	読書	健康状況	既往症	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　以上記載した事項は、すべて真実であります。