(様式第1号)
私用車公用使用届出書

昭和　　　　年　　月　　日提出
所属長認印	　	　	職名・氏名	免許の種類	免許取得年月日	
			　	　	　	
　				
車名	車種	製造年度・型式	登録番号	乗車定員	取得年月日	車検証の有効期間	
　	　	　	　	　	　	　	
損害保険の種別	保険会社名	保険契約者	契約条件
(年齢・限定)	保険金額	備考	
				対人	対物	その他		
自動車保険(任意)	　	　	　	　	　	　	　	
〃	　	　	　	　	　	　	　	
〃	　	　	　	　	　	　	　	
自賠責保険(強制)	　	　	　	　	　	　	　	
注)　当該車両が限定割引制度を利用している場合は、職員が限定運転者となつていることを確認し、備考に「限定運転者確認」と記入しておくこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(B5)