様式第1号(第3条関係)
通勤届
　　年　　月　　日提出
様	勤務公署名	　	
	所在地	　	
職名	　	氏名	印	
住居	　	
通勤手当に関する規則第3条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。	
届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
□新規(異動の場合を含む。)　　　　□住居の変更	□直前の届出の区間と同一の区間がある
　(該当する区間に係る順路欄の□にレ印を付する。)	
□通勤経路又は方法の変更　　　　　□運賃等の負担額の変更
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	(届出の理由が生じた日)
　　年　　月　　日	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1□	　	住居(公署)から(　　経由)　　まで	　　・　　Km	分	　	円	　	
2□	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	　	　	
3□	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	　	　	
4□	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	　	　	
5□	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	　	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	　　　　　・　　　　Km	
		総所要時間(概算)	　　　　時間　　　　分	
総通勤距離が2km未満で交通機関等を利用する場合は、その理由	　記載上の注意
1　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、自動車、○○鉄道、○○バス(○○線)等の別を記載する。
2　「乗車券等の種類」欄には、定期券(6箇月)、11枚綴回数券、優待乗車券等の別を記載する。
3　「左欄の乗車券等の額」欄には、定期券(6箇月)の額、11枚綴回数券の額等の乗車券等に応ずる額を記載する。
4　往路と復路とが異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記載する。
5　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入する。	
通勤経路の略図(経路は、朱線とすること。)		

新幹線鉄道等利用者の新幹線鉄道等を利用しない場合の通勤の経路及び方法等(高速自動車国道利用者を含む。)	
順路	通勤方法の別	区間	距離	所要時間	備考	
1	　	住居(公署)から(　　経由)　　まで	　　・　　Km	分	　	
2	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	
3	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	
4	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	
5	　	　　　　　から(　　経由)　　まで	　　・　　	　	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離	　　　　　・　　　　Km	
		総所要時間	　　　　時間　　　　分	
(A4)