様式第1号(第13条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　九戸村教育委員会教育長　殿

九戸村立小学校(中学校)長　　印　

学校事故報告書
	
　	事故名	　	　	
	事故発生日時	年　　月　　日(　曜日)午	前
後	時　　分発生		
	事故発生場所	　		
	事故発生の場合	1　教育課程に基づく各教科及び道徳の授業中	　		
		2　教育課程に基づく各教科及び道徳以外の教育活動中	　		
		3　学校の教育計画に基づく課外指導中	　		
		4　休憩時間中その他校長の指示又は承認により学校にあるとき	　		
		5　登下校中	　		
		6　その他	　		
	事故当事者	1　児童生徒(氏名、年齢及び学年)
2　その他の事故関係者(氏名、年齢　職業及び住所)		
　	　	　	
(第1面)　　　　　　　　　　　　　　(B5)

　	　	　	
　	事故の概要	　	　	
	事故後の措置	　		
	事故原因についての校長の所見	　		
	その他特記事項	　		
　	　	　	
(第2面)