様式第1号(第5条関係)
定期講座受講申請書
　　年　　月　　日　　
	
　九戸村公民館長
分館長	殿	

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日生　　
　次の定期講座を受講したいので、許可下さるよう申請します。

記

1　講座名及び科目
	
2　講座期間	　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで