様式第3号(第8条関係)

公民館(分館)使用許可申請書

　　年　　月　　日　
	
公民館長
分館長	殿	

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生　

　公民館規則その他の諸規定を遵守しますから、次のとおり公民館(分館)の使用を許可してくださるよう申請します。

記

1　使用日時
2　使用目的及び方法
3　使用する施設及び設備
4　入場人員(見込)
5　その他参考となるべき事項