様式第4号(第8条関係)
公民館(分館)使用許可書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　殿
	
公民館長
(分館長)	氏名　印　	

　　　年　　月　　日づけで申請のあった公民館(分館)の使用は次のとおり許可します。

1　使用者の住所、氏名
2　使用日時
3　使用目的及び方法
4　使用する施設及び設備
5　入場人員
6　注意事項
　(1)　使用者は、使用の開始に当っては、この許可書を公民館(分館)係員に提出すること。
　(2)　この許可書は、みだりに他の者に譲渡し、若しくは交換しないこと。